Form Validasi Vaksinasi
Nama Lengkap
Error message
NRP
Error message
Email
Error message
Departemen
Pilih Departemen
Teknik Informatika
Sistem Informasi
Teknologi Informasi
Teknik Elektro
Teknik Komputer
Teknik Biomedik
Error message
Alamat
Error message
Apakah sudah menerima vaksinasi covid-19?
Pilih Status Vaksin
Sudah
Belum
Error message
Infromasi Telah Melakukan Vaksinasi
Jenis Vaksin
Pilih Salah Satu
Sinovac
AstraZeneca
Novavax
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Error message
Dosis Ke-
Error message
Nomor Sertifikat
Error message
Infromasi Belum Melakukan Vaksinasi
Alasan Belum Vaksinasi
Pilih Salah Satu
Mendapatkan serangan alergi berat
asma, atau lupus (dalam waktu kurang dari 3 bulan)
Sedang mendapatkan pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, kelainan darah, dan defisiensi imun
Sedang mendapat pengobatan immunosupressan seperti kortikosteroid, kemoterapi, dan penerima produk darah/transfusi
Berstatus sebagai penyintas COVID-19 dalam waktu kurang dari 3 bulan
Belum ada program vaksinasi COVID-19 di wilayah tempat tinggal
Lain-lain (sebutkan)
Error message
Alasan Lain
Error message
Submit